Eliminación de la tuberculosis en Cuba: contribuciones recientes, resultados y desafíos / Elimination of tuberculosis in Cuba: recent contributions, results and challenges

Desde el 70 al 80 Aniversario de la fundación del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", los investigadores, profesionales y técnicos de este centro, han laborado en cooperación con diversas instituciones académicas y de los servicios de salud de Cuba (en equipos multidisciplinarios) en las tareas de desarrollo científico, innovación tecnológica y construcción de capacidades. Este artículo resume las principales investigaciones realizadas sobre la tuberculosis desde 2008-2017; como contribuciones al Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis con la perspectiva de aumentar la calidad, efectividad y eficiencia de las acciones y acelerar la solución de la incidencia y la mortalidad por tuberculosis, para la investigación, la vigilancia y control de la tuberculosis. Se presentan evidencias que fundamentan las innovaciones en el manejo clínico terapéutico de pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, en niños y adolescentes, sobre las indicaciones para el control de la infección tuberculosa latente, la vigilancia de los desenlaces del tratamiento anti-tuberculosis, la investigación de contactos de casos, los cambios en el sistema de registro e información, el monitoreo y evaluación de la calidad de la detección de casos de tuberculosis, el impacto sobre la morbilidad y la mortalidad.

During the period extending from the 70th to the 80th anniversary of the founding of Pedro Kouri Tropical Medicine Institute, researchers, professionals and technicians from the center, in joint cooperation with a variety of Cuban academic and health care institutions, have integrated into multidisciplinary teams engaged in tasks related to scientific development, technological innovation and capacity building. The paper summarizes the main research studies about tuberculosis conducted from 2008 to 2017 as contributions to the National Tuberculosis Control and Elimination Program, with a view to enhancing the quality, effectiveness and efficiency of actions, swiftly finding a solution to tuberculosis incidence and mortality, and fostering tuberculosis research, surveillance and control. Evidence is presented which substantiates innovations in the clinical therapeutic management of both immunocompetent and immunocompromised patients, children and adolescents, and indications are provided for latent tuberculosis infection control, surveillance of anti-tuberculosis treatment outcomes, investigation of case contacts, changes in the record and information system, quality monitoring and evaluation of the detection of tuberculosis cases, and impact on morbidity and mortality.

Aplicación del índice de fatiga de Borg en pacientes con enfermedades pulmonar obstructiva crónica / Application of Borga’s fatigue index in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Introducción: se reconoce que las enfermedades pulmonar obstructiva crónicaes una enfermedad multidimensional con afectación de diversos órganos, cuando estos fallan producen hipoxia y fatiga. Un indicador subjetivo para detectar fatiga es el Índice de fatiga de Borg. Objetivo: identificar el comportamiento del índice de fatiga de Borg. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional, prospectivo, de investigación correlacional, en un grupo de pacientes con diagnóstico confirmado de enfermedad pulmonar obstructiva, a los cuales se les realizó la Prueba de marcha de los 6 min, incluyendo el Índice de fatiga de Borg antes y después de la caminata de dicha prueba. Resultados: la media del indice de fatiga de Borg basal fue de 0,94 y al final de 1,75, con una diferencia entre ambas de 0,81. La correlación entre el índice final y la saturación de oxigeno fue 0 (p=0,989) y entre el Índice de fatiga de Borg final y la distancia recorrida fue de -0,36; (p=0,002). Conclusiones: la media del indice de fatiga de Borg final fue superior a la basal, con una diferencia significativa entre ambas medias. La correlación entre el Índice de fatiga de Borg final y la saturación de oxigeno fue nula. La distancia recorrida y el Índice de fatiga de Borg final tuvieron una relación inversamente proporcional.

Background: it is recognized that COPD is a multidimensional disease affecting several organs; when they fail, they cause hypoxia and fatigue. A subjective indicator for detecting fatigue is Borga’s fatigue index. Aim: Identify the behaviour of the index of fatigue of Borg. Materials and Methods: a prospective, observational study, of correlational research was carried out in a group of patients with confirmed diagnostic of obstructive pulmonary disease, to whom the PM6M was applied, including the Borga’s fatigue index before and after the walk of that trial. Outcomes: the average of the basal Borga’s fatigue index was 0.94 and of 1.75 at the end, with a difference between them of 0.81. The correlation between the final index and oxygen saturation was 0 (p=0,989), and between the final Borga’s fatigue index and the walked distance was -0,36 (p=0,002). Conclusions: the average of the final Borga’s fatigue index was higher than the basal one, with a significant difference between both media. The correlation between the final Borga’s fatigue index and the oxygen saturation was null. The walked distance and the final Borga’s fatigue index showed a proportionally inverse correlation.

Enfermedad pulmonar por especies del complejo Mycobacterium avium intracellulare y correspondencia terapéutica / Mycobacterium avium intracellulare complex pulmonary disease species and therapeutic match

Introducción: la preocupación mundial ante las enfermedades causadas por micobacterias ambientales es creciente, debido a las dificultades diagnósticas y de tratamiento. Objetivos: determinar el comportamiento de la enfermedad pulmonar por especies del complejo Mycobacterium avium intracellulare y la correspondencia con la terapéutica recibida en el Hospital Neumológico Benéfico Jurídico de La Habana, durante el período 2000-2010. Métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo, que abarcó 55 pacientes con el diagnóstico de la enfermedad, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión-exclusión predefinidos; la tendencia en el registro de diagnósticos se basó en el coeficiente de correlación lineal; en las variables cualitativas y cuantitativas discretas se usaron distribuciones de frecuencia con el cálculo del porcentaje y su respectivo intervalo de confianza de 95 porciento. Resultados: se obtuvo una tendencia decreciente en el diagnóstico de enfermedad pulmonar por especies del complejo Mycobacterium avium intracellulare, el 47,3 porciento de los pacientes estudiados se encontraba entre los 50 y 69 años de edad. La mayor parte del grupo no tenía ocupación de riesgo epidemiológico y la comorbilidad pulmonar se detectó en 97,9 porciento, sobresaliendo la tuberculosis pulmonar. Se comprobó la no correspondencia entre la terapéutica recibida y el régimen recomendado por la American Thoracic Society, en 100 porciento de los pacientes. Conclusión: la instauración de un programa ajustado a las normativas de tratamiento internacionalmente aceptadas, constituye en el Hospital Benéfico Jurídico, una necesidad para la atención a este grupo de enfermos

Introduction: the global concern about diseases caused by environmental mycobacteria is growing since their diagnosis and treatment are difficult. Objectives: to determine the behavior of Mycobacterium avium intracellulare complex pulmonary disease, and the therapeutic match with the treatment given at Benéfico Jurídico Pneumological Hospital, during the 2000-2010 period. Methods: a retrospective descriptive study of 55 patients diagnosed with the disease, who met the previously defined inclusion/exclusion criteria. The diagnostic registration trend was based on the linear correlation coefficient; the qualitative quantitative discrete variables used frequency distributions with percentage calculations and their respective 95 percent confidence intervals (CI). Results: a decreasing trend in the diagnosis of pulmonary disease from Mycobacterium avium-intracellular complex species; 47.3 percent of the studied patients aged 50 to 69 years. Most of the group had no occupation with epidemiological risk, and the pulmonary comorbidity was detected in 97.9 percent of patients, mainly pulmonary tuberculosis. A mismatch between the received therapy and the recommended treatment by the American Thoracic Society (ATS) was proved in 100 percent of patients. Conclusion: the introduction of a therapeutic program adapted to the internationally accepted standards of treatment is a must for the care of this group of patients in Benefico Juridico Hospital

Respuesta terapéutica en enfermos con tuberculosis multidrogorresistente / Response to therapy in multiple drug resistant tuberculosis patients

Introducción: la tuberculosis multidrogorresistente constituye un problema médico de gran importancia, porque implica la diseminación de microorganismos para los que es necesario aplicar medicamentos de la llamada "segunda línea", cuya efectividad es menor, requiere un tiempo de tratamiento más prolongado que aumenta la frecuencia de efectos indeseables, además de ser mucho más costoso que el tratamiento convencional. Objetivos: identificar la respuesta terapéutica al tratamiento individualizado en pacientes tuberculosos multidrogorresistentes no seropositivos al VIH. Métodos: se realizó un estudio descriptivo en una muestra de enfermos tuberculosos multidrogorresistentes tratados por al menos 1 año con esquemas individualizados, entre los años 2000 y 2010 en el Hospital Neumológico "Benéfico Jurídico". Se obtuvieron los datos de las historias clínicas individuales y las fichas bacteriológicas. Resultados: de los 42 pacientes, 85,7 % era de hombres y la edad media resultó 48,8 años. La categoría de caso más frecuente que motivó el ingreso fue la de crónico (40,5 %). El tiempo medio para el resultado negativo del examen directo fue de 4,6 meses y del cultivo 6 meses; resultó menor en los pacientes clasificados como fracasos y mayor en los clasificados como recaída. El mayor porcentaje de curación se obtuvo en los pacientes clasificados como crónicos y fracasos, con 23,8 y 21,4 %, respectivamente. Conclusiones: el cumplimiento del tratamiento individualizado directamente observado para tuberculosis multidrogorresistente resultó eficaz en más de la mitad de los casos.

Introduction: multiple drug resistant tuberculosis is an increasingly significant medical problem, because it means the spread of microorganisms for which "second line" drugs are required to eliminate them; therapeutic effectiveness is lower, it takes longer to treat it, leading to more adverse effects in addition to being more expensive than the conventional treatment. Objective: to identify the response to individualized treatment in multiple drug resistant tuberculosis patients, who are non-HIV seropositive. Method: a descriptive study was conducted in a sample of multiple drug resistant patients, who were treated for a year under individualized courses of treatment from 2000 to 2010 in Hospital Neumológico "Benéfico Jurídico". Data were collected from their medical histories and from bacteriological records. Results: out of 42 patients, 85.7 % were males and the average age was 48.8 years. The most common category on admission was chronically-ill patient (40.5 %). The average time for negative results in direct exam was 4.6 months and in culturing was 6 months; this indicator was lower in patients regarded as failures and higher in those classified as relapses. The highest healing percentage was found in chronic patients and in those classified as failures, accounting for 23.8 and 21.4 % respectively. Conclusions: the compliance with individualized treatment under direct observation in multiple drug resistant tuberculosis proved to be effective in over half of the cases.

Broncoscopia en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias / Bronchoscopy in the diagnosis of respiratory diseases

Objetivo: describir los resultados de la aplicación de la broncoscopia en el diagnóstico de enfermedades respiratorias. Métodos: se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 116 pacientes a quienes se les efectuó broncoscopia. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, raza, indicación diagnóstica, hallazgos radiológicos, positividad de las técnicas aplicadas, rendimiento diagnóstico y complicaciones del proceder. Los datos obtenidos se resumieron mediante frecuencias simples, rangos y porcentaje. Se aplicaron pruebas de significación estadística chi cuadrado y el intervalo de confianza del 95 por ciento. Para determinar la asociación entre variables se utilizó el odds ratio. Resultados: el 73,2 por ciento de la muestra estuvo constituida por hombres entre 51 y 70 años de edad y el 52,6 por ciento mostró elementos de sospecha radiológica de cáncer como indicación diagnóstica. El engrosamiento hiliar fue el hallazgo radiológico más notificado (30,1 por ciento) y el que se asoció con mayor rendimiento diagnóstico. El cáncer resultó la enfermedad más diagnosticada (68,0 por ciento). El 70,3 por ciento de los casos presentó concordancia entre el diagnóstico macroscópico y microscópico. La biopsia endobronquial con fórceps mostró mayor positividad diagnóstica (66,6 por ciento). El sangramiento y la hipoxia se informaron como complicaciones menores en un 10,35 por ciento de los casos. Conclusiones: la broncoscopia constituye una importante herramienta diagnóstica en el ámbito de las enfermedades respiratorias, su mayor rendimiento se registra ante la sospecha clínico-radiológica de cáncer, fundamentalmente ante hallazgos que hagan suponer localizaciones centrales, de manera que la biopsia endobronquial con fórceps es la técnica más útil en estos casos; la ocurrencia de complicaciones, poco frecuente y menor, se relaciona con la aplicación de técnicas

Objective: describe the results of the use of bronchoscopy to diagnose respiratory diseases. Methods: a descriptive cross-sectional study was conducted with 116 patients who underwent bronchoscopy. The variables studied were age, gender, race, diagnostic indication, radiological findings, positivity of the techniques applied, diagnostic yield and procedural complications. The data obtained were summarized by means of simple frequencies, ranges and percentage. Chi-square tests of statistical significance were applied and the confidence interval was 95 percent. The odds ratio was used to determine the association between variables. Results: 73.2 percent of the sample were men aged 51-70, and 52.6 percent showed elements of radiological suspicion of cancer as diagnostic indication. Hilar widening was the radiological finding most commonly reported (30.1 percent), and was associated with a higher diagnostic yield. Cancer was the most commonly diagnosed condition (68.0 percent). 70.3 percent of cases showed agreement between macroscopic and microscopic diagnoses. Endobronchial biopsy with forceps exhibited a higher diagnostic positivity (66.6 percent). Bleeding and hypoxia were reported as minor complications in 10.35 percent of cases. Conclusions: bronchoscopy is an important tool for the diagnosis of respiratory diseases. Its highest yield is recorded in the presence of clinical-radiological suspicion of cancer, mainly when findings arouse suspicion of central localizations, which makes endobronchial biopsy with forceps the most useful technique in those cases. The occurrence of infrequent minor complications is associated with the application of techniques

Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía en el diagnóstico de enfermedades del tórax / Fine needle aspiration biopsy guided by ultrasound in the diagnosis of chest diseases

La biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía es un método con una alta rentabilidad en el diagnóstico de lesiones pulmonares de localización preferentemente periféricas. Objetivo: Identificar los resultados citológicos obtenidos mediante la Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía. Método: Se realizó un estudio observacional de tipo analítico que incluyó a 306 pacientes, a los cuales se les realizó biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía. Resultados: Del total de pacientes estudiados, el 68,63 por ciento fueron hombres y el 31,37 por ciento fueron mujeres, el grupo de edad predominante fue el de 60 y más años. El patrón ecográfico más observado fue la imagen compleja. Se obtuvo un porciento de utilidad de 95,7 por ciento. El diagnóstico más frecuente fue el carcinoma de pulmón no células pequeñas. Conclusiones: La biopsia por aspiración con aguja fina de pulmón guiada por ecografía es una técnica muy útil para el diagnóstico de enfermedades de pulmón de localización periférica y tiene un bajo índice de complicaciones.

The fine needle aspiration biopsy (BAAF), guided by ultrasound is a method with a high return in the diagnosis of pulmonary lesions preferably peripheral location. Objective: Identify the cytological results obtained by fine needle aspiration biopsy (BAAF) ultrasound-guided. Method: An observational study of analytical type involving 306 patients, was carried out, to which a fine needle aspiration biopsy was carried out (BAAF) guided by ultrasound. Results: From the total of studied patients, 68,63 percent were men and 31,37 percent women, 60 years and older were the predominant age. The most observed ultrasound pattern was the complex image. We obtained a usefulness percent of 95.7 percent. Lung carcinoma non-small cell was the most frequent diagnosis. Conclusions: The ultrasound-guided lung BAAF is a very useful technique for lung disease diagnosis of peripheral location and it has a low rate of complications.

Hallazgos endoscópicos en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal / Endoscopics findings in patients with hemoptysis and normal chest X-ray

La hemoptisis se define como la emisión de sangre proveniente de la región subglótica, habitualmente por el mecanismo de la tos. Se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal y retrospectivo a los pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax posteroanterior normal a los cuales se les realizó broncoscopia en el período de tiempo de enero de 1999 a enero del 2009 en el Hospital Neumológico "Benéfico Jurídico", con el objetivo de identificar los hallazgos endoscópicos obtenidos a través de este proceder. Se revisaron los libros de registros de broncoscopias y de los resultados de informes de Microbiología y Anatomía patológica del centro. La población estuvo compuesta por 197 enfermos y la muestra quedó constituida por 67 pacientes. El análisis estadístico se realizó en el programa EPIDAT versión 3.0. Se utilizaron medidas de resúmenes para variables cuantitativas, media y desviación estándar (DE), en todas las variables se usó la frecuencia absoluta y los porcentajes con sus respetivos intervalos de confianza del 95 por ciento. Predominó el sexo masculino con un total de 45 pacientes (67,2 por ciento) y el grupo de edad entre los 40-49 años. En 70,1 por ciento de los casos se observó signos inflamatorios, en 16 enfermos se obtuvo crecimiento de gérmenes patógenos y en 17 (25,3 por ciento) se confirmó el diagnóstico de enfermedad neoplásica por biopsia y/o cepillado bronquial.

Hemoptysis is defined as the outcomming of blood from the subglotic region, habitually by the mechanism of cough. A cross- sectional, retrospective, transverse and descriptive study was carried out in patients with hemoptysis and normal PA thorax's x-ray. To whom were practiced bronchoscopy in the "Benéfico Jurídico" Neumologyc Hospital from January 1999, to January 2009, with the purpose of identifing the endoscopyc discoveries obtained through this procedure. The information was obtained from the bronchoscopy, microbiology and pathological Anatomy records of this center. The population was composed by 197 sick people and the sample was constituted by 67 patients. The statistical analysis was carried out in the program EPIDAT version 3.0. Mediates and standard (SD) were used for quantitative variables and absolute frequency and the percentages with their respective intervals of trust of 95 percent were used in all the variables. The masculine sex prevailed with a total of 45 patients (67.2 percent) and the age group was among 40-49 years old. In 70.1 percent of the cases it was observed inflammatory signs, and it was also obtained growth of pathogenics germs in 16 patients and in 17 (25.3 percent) it was confirmed the diagnosis of neoplasic disease by biopsy and/or bronchial brushing.

Patrones radiológicos y diagnóstico definitivo de enfermos presuntivos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa / Radiological patterns and final diagnosis of patients presumptive of pulmonary tuberculosis with negative sputum smears

Introducción: el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en los enfermos con baciloscopia negativa es un reto en la práctica médica, basándose en la mayoría de los casos en elementos clínicos y radiográficos. En el Hospital Neumológico Benéfico Jurídico en La Habana funciona una comisión de expertos en el diagnóstico de la tuberculosis con baciloscopia negativa denominada CODIBAARNE. Objetivo: identificar los patrones radiológicos y el diagnóstico definitivo de enfermos presentados en esta comisión entre octubre de 2002 a diciembre de 2003. Métodos: se realizó un estudio descriptivo en una muestra de enfermos en el período señalado y que por la recomendación de la comisión CODIBAARNE pasaron a ser seguidos y estudiados en el Hospital Neumológico Benéfico Jurídico para definir sus diagnósticos. Los datos se obtuvieron del registro de pacientes y de las historias clínicas individuales de los enfermos. Resultados: la edad media de estos enfermos fue de 68,2 años, 57 por ciento era del sexo masculino. Los síntomas más frecuentes resultaron la tos (76 por ciento), el síndrome general (70 por ciento), y la expectoración (61 por ciento). Los patrones radiográficos más usuales fueron los infiltrados, con cavitaciones o sin estas (44 por ciento), y las lesiones fibróticas (34 por ciento). Los diagnósticos más comunes mostraron bronquiectasias (26 por ciento), seguidos por el de tuberculosis pulmonar con baciloscopia negativa (24 por ciento). Conclusiones: los resultados de esta investigación ponen de manifiesto la importancia del trabajo del grupo de expertos que constituyen la CODIBAARNE en relación con el diagnóstico de los casos de tuberculosis con baciloscopia negativa.

Introduction: the diagnosis of pulmonary tuberculosis in sputum smears-negative patients is a challenge for today´s medical practice, mostly supported on clinical and radiographic elements. In Hospital Neumológico Benéfico Jurídico of Havana, there is an expert commission for the sputum smear-negative diagnosis of tuberculosis called CODIBAARNE. Objective: to identify the radiological patterns and the final diagnosis of patients submitted to this committee from October 2002 to December 2003. Methods: a descriptive study was conducted in a sample of patients within the above-mentioned period, who had been studied and followed-up in Hospital Neumológico Benéfico Jurídico in order to define their final diagnoses under the CODIBAARNE commission recommendation. Data were gathered from the register of patients and from the individual medical histories. Results: the average age of these patients was 68.2 years and 57 percent were males. The most frequent symptoms were cough (76 percent), general syndrome (70 percent) and expectoration (61 percent). The mostly seen radiographic patterns were infiltrates, with or without cavitation (44 percent) and fibrotic lesions (34 percent). The most common diagnoses showed bronchiectasia (26 percent), followed by sputum smears-negative pulmonary tuberculosis (24 percent). Conclusions: the results of this research work evinced the importance of the work by the group of experts in CODIBAARNE regarding the sputum smears-negative diagnosis of tuberculosis cases.

Riesgo de enfermar de tuberculosis de los convivientes adultos de enfermos bacilíferos / Risk of the adults living with sputum-positive carriers for contracting tuberculosis

Se presentó un estudio observacional, retrospectivo, analítico, cuyo objetivo fue identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de la enfermedad tuberculosa en los contactos adultos intradomiciliarios del enfermo bacilífero. Fueron estudiados 124 convivientes de los enfermos diagnosticados de tuberculosis pulmonar desde el 1ro. de enero de 1997 hasta el 31 de diciembre de 2000 en el municipio Habana Vieja. De los convivientes con enfermos de tuberculosis con baciloscopia positiva 8 por ciento enfermaron. La permanencia en contacto íntimo con el caso índice por un período entre 7 y 59 meses fue un factor de riesgo para enfermar. Otros factores de riesgo identificados fueron el hacinamiento, la insuficiente luz natural y la inadecuada ventilación, los cuales estaban presentes en 70 por ciento de los convivientes que enfermaron.

An analytical, retrospective, and observational study was conducted aimed at identifying the risk factor associated with the development of tuberculosis in the intradomiciliary adult contacts of the sputum-positive carriers. One hundred twenty four subjects living with pulmonary tuberculosis patients were studied from January 1st 1997 to December 31st 2000, in Habana Vieja Municipality. 8 percent of the individuals living with tuberculosis patients with positive bacilloscopy got sick. The close contact with the index case from 7 to 59 months was a risk factor to catch the disease. Other risk factors identified were heaping, insufficient natural lightning, and inappropriate ventilation, which were present in 70 percent of the cohabiting subjects that got ill.

Comportamiento de la tuberculosis extrapulmonar en el Hospital Neumológico Benéfico Jurídico durante el quinquenio 1999-2003 / Extrapulmonary tuberculosis at Benéfico Jurídico hospital in the 1999-2003 period

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en los pacientes egresados del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico de Ciudad de La Habana en el quinquenio 1999-2003 con diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar, con el objetivo de describir el comportamiento de esta enfermedad. Se encontró que de un total de 353 enfermos egresados con el diagnóstico de tuberculosis, 14 por ciento correspondía a tuberculosis extrapulmonar. De los enfermos con tuberculosis extrapulmonar 58 por ciento estaba incluido en el grupo de edad de 35 a 54 años, la edad media encontrada fue de 39 años. La forma clínica más frecuente de tuberculosis extrapulmonar fue la pleural (81 por ciento), seguida por la tuberculosis ganglionar (15 por ciento). En 61 por ciento de los casos el diagnóstico se realizó sobre bases clínicas. Solo en 8 por ciento de los enfermos se logró realizar el diagnóstico por aislamiento del bacilo tuberculoso en medio de cultivo de Lowestein-Jensen.

Actinomicosis broncopulmonar / Brochopulmonary actinomycosis

El diagnóstico de la Actinomicosis broncopulmonar es sumamente difícil, pues para aislar el bacilo Gram positivo, filamentoso, de las secreciones y/o tejidos, es necesario emplear técnicas microbiológicas costosas: Por tanto este se fundamente en aspectos clínicos, imagenólogicos, anatomopatológicos con la observación de gránulos de azufre y el empleo de la tinción de Giemsa o de Plata Metenamina. Debido a esto en nuestra paciente se realizó diagnóstico tardío y hubo retraso en la prescripción terapeútica, por lo cual evolucionó hacia la formación de fístulas pleurocutáneas, destrucción ósea, diseminación hematógena, y por consiguiente, la progresión infausta de la enfermedad